Regina Zonana juega con su hija Diana, que nació por cesárea a pesar de que ella quería que fuese un parto natural, en su casa en Ciudad de México. Credit Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Escrito por Jennifer Juárez

CIUDAD DE MÉXICO, 28 de agosto de 2017 — Algunas de ellas no dicen “parí” o “tuve” o “di a luz”, sino “me sacaron a mi bebé”: una conjugación absolutamente pasiva, como si hubiesen estado allí para que les quitaran una muela o el apéndice.

Dos de cada tres cesáreas que se realizan en México son innecesarias. A nivel nacional, 45 de cada 100 nacimientos son por cesárea, según las últimas estadísticas de la Secretaría de Salud, realizadas en 2015. Es el triple del máximo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y también parte de un fenómeno que afecta a varios países de América Latina y el Caribe: seis de los diez países con mayores tasas de cesárea en el mundo están en esta región.

República Dominicana encabeza el conteo mundial de los países con mayor proporción de cesáreas (un 56,4 por ciento). Le sigue Brasil, en segundo lugar, con un 55,6 por ciento. La tasa de México lo pone en quinto lugar, según un estudio comparativo en el que participaron científicos de la OMS, publicado en 2016.

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Las mujeres en México con más riesgo de ser sometidas a cesáreas que no se requieren son las mismas que tienen mayores privilegios en otros ámbitos: son las que pertenecen a estratos económicos altos, las que se atienden en servicios de salud privados, las que tienen altos niveles de educación, las que viven en zonas metropolitanas, las que son primerizas y las de 35 años o más.

La creencia de que las cesáreas son inocuas es una de las principales razones por las que la práctica ha aumentado en América Latina. No obstante, esta intervención aumenta la probabilidad de hemorragia, de infección, de extirpación de la matriz y de lesiones a órganos vecinos.

En su larga carrera como ginecobstetra, Bremen de Mucio, asesor regional en Salud Sexual y Reproductiva de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), ha consultado a parejas que solicitan cesáreas por diversos motivos no médicos, como que el hijo nazca el día que cumple años el abuelo e incluso en la fecha que cambia el signo zodiacal. Otros factores más contundentes, como el temor a la incontinencia posparto o al dolor de parir, pueden ser más difíciles de negociar con los pacientes, dice el especialista.

“La gente hoy en día le ha perdido el miedo a la cesárea”, sostiene De Mucio.

Teresa Aceves tiene 30 años y vive en el municipio más rico de Jalisco: Zapopan. Estudió Comunicación en una universidad privada de Guadalajara y es ama de casa.

Durante su cesárea, en noviembre de 2016, se le rompió una vena. “Me estaba desangrando. Mi ginecólogo tuvo que hablarle al doctor del hospital para que entre los dos buscaran qué vena me habían roto”.

La hemorragia es la primera causa de muerte materna en el mundo y la segunda en México. Durante su embarazo, el médico nunca le había informado a Teresa sobre los riesgos de la cesárea, pero sí le advirtió sobre toda clase de peligros de un parto vaginal: que podrían apretarle el cerebro a la bebé con fórceps, causarle incomodidad e infecciones al limpiarle la vagina, dejarle un pedazo de placenta que se pudriera dentro del útero y que podrían atravesarse venas que el médico no alcanza a ver.

“Me vendió la cesárea como el mejor esquema para mí y para la bebé”, dice Teresa. “Como era mi primer hijo, le creí”.

Para el sector público, las cesáreas se traducen en pérdidas (en 2011, un reporte de la Comisión Federal de Mejora Regulatoria preveía que México podía ahorrarse 12.000 millones de pesos de 2011 a 2015 si se sustituyeran las cesáreas excedentes por partos). Pero para la iniciativa privada son ganancias, ya que una cesárea cuesta en promedio un 50 por ciento más que un parto, según la Procuraduría Federal del Consumidor.

Cuando Teresa le preguntaba a su ginecobstetra cuánto le cobraría por la cesárea, este evadía el tema y le contestaba: “Después, señora. Ahorita no; primero su salud”, recuerda Teresa.

Pero en el octavo mes, cuando ella le informó que daría a luz en el hospital Santa María Chapalita, el médico le dio un precio 30 por ciento mayor que sus honorarios regulares. Teresa lo cuestionó sobre el aumento y la respuesta del médico fue: “Cobro de acuerdo al hospital. Porque, si tienes dinero, pues paga”.

Una cuestión de tiempo

“La mujer ahora, trabajadora, profesionista, que muchas veces es el sostén de su casa, pues deja en un segundo o tercer lugar la maternidad”, sostiene la médica Raquel Ocampo, directora general del Hospital Ángeles del Pedregal en Ciudad de México, uno de los hospitales privados más exclusivos del país. “Es algo en lo que muchas veces hay un parámetro que es el laboral, antes que el personal, el de pareja o el familiar. Es lo que nos toca atender”.

Ocampo dice que el 67 por ciento de los nacimientos en este hospital en 2016 fueron por cesárea y explica que muchos de estos casos son de mujeres de 35 años o más.

Los especialistas coinciden en que cada vez más mujeres tienen hijos después de los 35 años. Además, en México, ocho de cada diez mujeres de entre 20 y 40 años tienen obesidad abdominal, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2016; casi una de cada diez tiene hipertensión y dos de cada cien han sido diagnosticadas con diabetes, factores relacionados con el estilo de vida que aumentan el riesgo de complicaciones del embarazo y del parto.

La tasa óptima de cesáreas a nivel global podría ser mayor que el 15 por ciento recomendado por la OMS e incrementarse hasta un 19 por ciento, según un estudio publicado a finales de 2015 por la Universidad de Stanford.

Pero el índice nacional mexicano sigue siendo de más del doble de lo que indica el estudio de la Universidad de Stanford. Y las instituciones privadas en México hacen más del doble de cesáreas que las públicas. En los hospitales privados prácticamente ocho de cada diez bebés nacen por cesárea y solo dos por parto (79,1 fueron cesáreas en 2015). En las públicas, el índice de cesáreas es de 36,7 por ciento, según las cifras proporcionadas por la Secretaría de Salud a The New

“La explicación es esta: que muchas de las prácticas se han convertido, en vez de médicas, de carácter socioecónomico. Es decir: la mujer puede decidir y ella, sin tener toda la información, pues decide, sobre todo en clínicas privadas”, dijo la directora de Atención a la Salud Materna y Perinatal del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud, Liliana Martínez Peñafiel.

Patricia García tiene 38 años, vive en la colonia Nápoles en Ciudad de México y dirige un negocio familiar de abarrotes en la Central de Abastos capitalina. Hace cuatro años parió a su primogénito, un deseo que su médico ayudó a cumplir pero priorizando en todo momento la agenda del médico, cuenta Patricia, lo cual llevó a una pesadilla obstétrica para la familia que casi termina en una cesárea innecesaria.

Patricia García dio a luz a su primogénito hace cuatro años. Su médico le indujo el parto con una maniobra, primero, y luego con oxitocina, para poder atenderla el fin de semana y no tener que trasladarse al hospital el lunes. Credit Adriana Zehbrauskas para The New York Times

La norma que regula la atención al parto en México, NOM 007, señala que si se realizan la inducción y ruptura artificial de membranas debe ser “previa información y autorización de la paciente, mediante el consentimiento informado”.

Sin embargo, el ginecobstetra de Patricia no esperó a que llegara el trabajo de parto espontáneo. Cuando tenía solo 39 semanas de embarazo (el máximo son 42) le hizo en su consultorio una maniobra de Hamilton, sin explicarle que se trata de una técnica de inducción del parto.

Además, la indicación de la Secretaría de Salud para lograr un parto vaginal exitoso es esperar a que la mujer presente un trabajo de parto espontáneo, en lugar de inducir este proceso. También advierte que “realizar inducciones innecesarias incrementa el número de cesáreas”.

No obstante, el médico le programó el parto para el fin de semana. “El sábado me dijo: ‘Mejor mañana domingo, porque así yo puedo dedicarle el día’, recuerda Patricia. El argumento del médico, explica, era que si ella daba a luz el lunes, él iba a tener que atravesar parte de la ciudad para ir de su consultorio hasta el hospital de ella, un trayecto que dura unos 50 minutos considerando el tráfico de la capital mexicana.

El tiempo del especialista es el factor principal en términos logísticos y económicos. Una cesárea programada dura aproximadamente una hora, mientras que un parto natural suele prolongarse unas 12 horas en promedio.

Aquel domingo, el médico le indujo el parto con oxitocina, de nuevo sin explicarle las desventajas de la inducción, y al caer la noche le hizo un borramiento manual del cuello uterino, un tacto doloroso utilizado para acelerar el parto.

Tras 12 horas de labor de parto, alrededor de las diez de la noche del domingo, el médico le dijo a Patricia que su bebé estaba atorado en el canal de parto y le propuso intentar la cesárea. “Todavía me decepcionó mucho más que me dice: ‘Su bebé, ni para atrás ni para adelante, ¿qué hacemos?’. Y yo no dije nada, pero en mi cabeza lo único que pensaba era: ‘Pues el doctor es usted, ¿no?, ¿o cómo?’”.

De la falta de práctica a la mala praxis

“El personal de salud ya no sabe atender partos normales. Ya le tienen muchísimo miedo a atender partos”, dice Jimena Fritz, médica y epidemióloga del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), quien en 2017 publicó un estudio en el que analizaron la atención obstétrica en 24 hospitales y lograron reducir en 20 por ciento la tasa de cesáreas.

Fritz explica que, al temer que se presente una eventual complicación que no puedan resolver, optan por hacer cesáreas y así pierden la práctica de la atención del parto.

Jassiel Pérez tiene 34 años, es mercadóloga y vive en una zona residencial del Estado de México. A los 32 años tuvo el embarazo perfecto, dice, y su ginecóloga le aseguraba que su bebé nacería por parto.

En la semana 40 ingresó a un hospital privado en Lomas Verdes, donde inmediatamente la acostaron en una camilla de la que ya no le permitieron levantarse, pese a que la NOM 007 recomienda poder caminar.

En la sala de parto, cuenta Jassiel, escuchó al anestesiólogo decirle a la ginecobstetra: “Métele un chingo de oxitocina para que esto sea rápido”.

Al preguntarle si respondió algo en ese momento, Jassiel, con voz quebrada, contesta que no: “Yo ya estaba en sus manos. No soy dejada, pero me hice chiquita, me daba pavor enfrentarme a lo desconocido”.
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Karen Luna, investigadora jurídica del Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE), afirma que una cesárea innecesaria sí es violencia obstétrica, porque el médico incumple con su deber de informar al paciente sobre los riesgos y beneficios de cada procedimiento. Credit Adriana Zehbrauskas para The New York Times

Algunas mujeres que en otros ámbitos de su vida son valientes y decididas, toleran este tipo de agresiones durante el parto porque en ese momento la relación de poder es sumamente desigual, explica la investigadora jurídica del Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE), Karen Luna. “La vulnerabilidad es una cuestión que poco tiene que ver con las mujeres y todo con el personal médico”, dice.

Con las contracciones de oxitocina, los latidos del bebé de Jassiel se redujeron significativamente y le hicieron una cesárea de emergencia.

“En la inductoconducción les pueden meter hasta 60 o 100 unidades de oxitocina (lo indicado son 10)”, dice Fritz. La médica explica que el cerebro secreta naturalmente la oxitocina, una hormona que provoca las contracciones, pero al saturar con oxitocina sintética a los receptores en el útero, el sistema puede colapsar y llegar a imposibilitar las contracciones, provocando no solo una urgencia de cesárea, sino una hemorragia e incluso la histerectomía (extirpación de la matriz).

A los cinco días de nacido, Gabriel fue internado en terapia intensiva en otro hospital por una condición del hígado que, según los médicos, pudo haber sido causada por una infección. Durante su primer año enfermó varias veces de gripe, vómito y diarreas y contrajo rotavirus a pesar de estar vacunado.

Varios estudios recientes han encontrado que los niños nacidos por cesárea pueden tener mayores índices de obesidad, síndrome de colon irritable, diabetes, esofaguitis, asma, alergias ambientales y alimentarias y alejamiento del seno materno.

‘Si sigues llorando, te voy a sedar’

Regina Zonana es una psicóloga de 30 años que vive en el poniente de la Ciudad.

En septiembre de 2014 llegó al Hospital ABC pasado el mediodía con más de 17 horas de trabajo de parto a cuestas. Cuando, tres horas después, le dijeron que su dilatación no avanzaba y que su bebé nacería por cesárea, se puso a llorar y a pedir que esperaran a su pediatra, a quien consideraba su última esperanza para apoyarla en un proceso natural.

“Entré a quirófano llorando mucho y el anestesiólogo me dijo, superagresivo: ‘Si sigues llorando, te voy a sedar. Si te sigues moviendo, te voy a sedar. Te voy a dormir’. Pensé: ‘Mejor me voy a portar bien, me voy a portar bien. A la mitad del parto, como que se me resbaló un brazo (porque estaba amarrada) y el anestesiólogo me dijo: ‘¡Ya te dije que no te muevas!’”, cuenta Regina, emulando un tono amenazador. El especialista cumplió su advertencia: la sedó completamente y Regina no pudo recibir a su bebé.

Ya desde su embarazo el médico le insinuaba que le haría cesárea. “Mi ginecólogo se burlaba de que yo lo quería hacer natural. Me decía —recuerda Regina—: ‘No, mamita, por aquí no va a salir, estás muy chiquitita, estás muy flaquita, vamos a hacer lo posible’”.

Cuando nació su hija, Regina fue sedada completamente a mitad de la cesárea y no pudo recibir a su bebé. Credit Adriana Zehbrauskas para The New York Times

El Hospital ABC, donde nació la bebé de Regina, tuvo un índice de 63 por ciento de cesáreas en 2015, según datos de la Secretaría de Salud. El hospital no quiso dar una entrevista a The New York Times en Español para hablar sobre las cesáreas, argumentando que “es un tema que no queremos abordar desde la institución”.

En promedio, las mujeres mexicanas tienen dos hijos, así que, a pesar de los riesgos de la cesárea, para la mayoría de ellas son momentos puntuales que solo dejan, en el mejor de los casos, una línea de 15 centímetros, bien oculta debajo del bikini.

En un estudio sobre violencia obstétrica en salas de maternidad, investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública han documentado desde aventones a las piernas de una mujer parturienta que se retorció de dolor por un tacto vaginal, hasta insultos y alusiones a la vida sexual de las pacientes (“No lloren, aguántense, acuérdense cómo lo estaban haciendo, ahí sí lo gozaban”).

La violencia obstétrica se describe como la acción u omisión por parte del personal médico que daña física o psicológicamente a la mujer durante el embarazo, parto y posparto, como la negación de la atención médica; los tratos crueles o degradantes; la medicalización innecesaria y el obstaculizar el poder de decisión informada sobre estos procesos.

No es un problema exclusivo de las cesáreas, pero sí uno compartido en América Latina. En una investigación publicada en 2012, cuatro de cada diez mujeres en la tercera maternidad más grande de Argentina reportaron maltrato verbal; ocho de cada diez ruptura artificial de membranas y un 96 por ciento medicalización para acelerar el parto.

La violencia obstétrica y el fenómeno de las cesáreas innecesarias tienen un carácter casi invisible y, al mismo tiempo, institucional, debido a la conjunción de elementos asimilados en la cultura y las prácticas enquistadas y naturalizadas, como la educación médica jerarquizante, una relación dispar de poder entre médico y paciente, los intereses económicos, la saturación del sistema y la carencia de métodos eficaces de denuncia y reparación del daño.

Fritz considera que parte de la solución es sensibilizar al personal de salud y enfatiza la importancia de que las pacientes se informen sobre el embarazo, parto y posparto y empiecen a exigir, “porque es un tema de derechos, derechos para ti y para tu bebé”.

La epidemióloga dice que la educación e incorporación de parteras profesionales al sistema de salud, como se hace en países como Gran Bretaña, ayudaría a no medicalizar rutinariamente el proceso natural del parto, en los ocho de cada diez embarazos que la OMS indica que no requieren cesárea.
El peor escenario

Liliana Macías tiene 32 años, es antropóloga y actualmente trabaja en el área de Epidemiología de la Secretaría de Salud en Chetumal, una ciudad con menos de 200.000 habitantes en el sureste de México, donde nació y vive actualmente.

Hace tres años le extirparon el útero como consecuencia de una cesárea realizada en un hospital público del IMSS en Chetumal.

Los médicos del IMSS que atendieron su embarazo y sus primeras horas de parto dijeron que tendría un parto natural, pero cuando le faltaba solo un centímetro de dilatación de los 10 reglamentarios, hubo un cambio de turno en el hospital y el médico vespertino decidió hacerle cesárea. Liliana dice que le propuso intentar el parto, pero el médico la amenazó: “Me voy a dar una vuelta por el hospital para visitar a todos los pacientes, y si cuando regrese tu bebé tiene sufrimiento fetal, es tu responsabilidad”.

“Yo no voy a recuperar mi vientre, pero algún día, si ella así lo quiere, va a ser madre”.
Liliana Macías, madre de una hija de tres años

Dos días después del alta por su cesárea, Liliana volvió al IMSS con 39 grados de fiebre y dolor abdominal intenso. La internaron y durante cinco días varios médicos del hospital la revisaron, hasta que la dieron de alta de nuevo con el diagnóstico de una infección urinaria, sin informarle lo que médicos de un hospital particular descubrieron esa misma tarde: tenía una hemorragia e infección porque durante la cesárea le perforaron el útero y la vejiga.

“Al revisar mi expediente confirmé que el médico me dejó los vasos abiertos, intentó parchar la perforación que me hizo en la vejiga con mi útero”, dice Liliana.

La histerectomía que le hicieron en el hospital particular le salvó la vida, pero la dejó incapacitada para embarazarse y tener los otros tres hijos que añoraba.

Hoy, la hija de Liliana tiene tres años y una colección de alergias que se asocian con el nacimiento por cesárea: no puede tomar leche porque es alérgica a la proteína láctea, así como a los mosquitos y las cucarachas. Sus síntomas son brotes de ronchas, enrojecimiento e inflamación de la piel, tos y reflujo gastroesofágico.

Liliana dice que ha pensado en renunciar a la demanda que interpuso al hospital por negligencia médica tras su histerectomía, para por fin dejar todo eso atrás, pero persevera por algo más grande que su pérdida: “Yo no voy a recuperar mi vientre. Pero mi hija algún día, si ella así lo quiere, va a ser madre”.

GIRE, Maniobra Hamilton, NOM 007, organización mundial de la salud, Salud sexual y reproductiva, Violencia obstétrica